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jueves, 9 de julio de 2020

Técnicas inyección de insulina / Destacados y novedades

Técnicas de aplicación de insulina
1. Cómo medir la Glucosa en sangre

La medida de glucosa capilar refleja el  nivel de glucosa en sangre en ese momento, puede subir o bajar rápidamente (15 a 30 min)
Importante descartar la sensación de hipoglucemia, pues esta situación refleja un riesgo inminente y debemos actuar rápidamente
Reconocer los síntomas de glucosa alta es más difícil y hay muchos síntomas que son similares en las dos condiciones.
Recuerde, para hacer una glucosa capilar seguir los siguientes pasos:
• Manos lavadas y secas
• Punzador graduado
• Usar el costado del dedo, pues en la yema del dedo tenemos muchas terminaciones nerviosas y es más doloroso.
• Margen de error de 10%.   Ex: 260 +- 26
Antes de pinchar el dedo necesitamos tener a mano el glucómetro con la tirilla insertada y activo, es decir cuando nos da la señal de insertar la sangre con una gotita que titila en la pantalla.

2. Zonas de Aplicación
Recuerde la insulina debe ser inyectada únicamente en el tejido graso, por lo que buscaremos lugares donde la grasa se acumule como son: alrededor de la barriga, en la zona de la cadera y nalgas y en la parte exterior de brazos y piernas.

Es importante poner atención a la rotación.  No se debe inyectar en el mismo lugar. Dejar descansar la zona donde se ha inyectado para evitar lipodistrofia.   Tal vez, el niño siempre querrá inyectar en el mismo lugar pues la piel pierde sensibilidad, pero eso no es adecuado.
3. Consejos para inyectar

4. Jeringas – Agujas
Longitud de la aguja: (*FITTER. Nuevas recomendaciones en la Técnica de Aplicación de Insulina. 2017)
• Las agujas de 8mm o más para adultos, o mayores de 6mm para niños; NO SON RECOMENDADAS para inyectar insulina
• La aguja de 4 mm de longitud es suficiente para atravesar el tejido epitelial, con bajo riesgo de inyección intradérmica. MUY RECOMENDADA
• Se considera la aguja de PEN/PLUMA la más segura para niños y adultos, independientemente de la edad, sexo, etnia o IMC.  MUY RECOMENDADA
• Actualmente la aguja 6mm de longitud para jeringa es la más segura para todos los pacientes mayores de 6 años. ¡ATENCIÓN! 

En cuanto a las jeringas, existen en el mercado algunas y muy diferentes, la más recomendada para usar en niños es la de 30 unidades. Recuerde que la jeringa de 100 unidades tiene las graduaciones que van de 2 en 2 unidades, por lo que no es la ideal usar cuando se utiliza pocas unidades.

 5. Preparación de la insulina 
• Cuando usamos jeringa:
Llenar la jeringa con un tipo de insulina
• La insulina no debe tener grumos en el frasco. Si los tiene ya no sirve, tírela.
• La insulina de acción intermedia (N o NPH) es turbia, y se debe hacer rodar entre las manos para mezclarla. NO agite el frasco. Esto puede hacer que la insulina forme grumos.
• No es necesario mezclar la insulina clara.
• Si el frasco de insulina tiene cubierta de plástico, quítela. Limpie la parte superior del frasco con alcohol. Deje que se seque. NO la sople.
• Quite la tapa de la aguja, no tocar la aguja para conservarla estéril. Introduzca la cantidad de aire equivalente a la dosis de insulina que usted desea.
• Introduzca la aguja a través del tapón de caucho del frasco de insulina. Empuje el émbolo para que el aire entre en el frasco.
• Mantenga la aguja en el frasco y voltéelo boca abajo. Obtenga la dosis correcta de insulina en la jeringa.
• Revise si hay burbujas de aire. Si las hay, golpee suavemente la jeringa y empuje las burbujas de nuevo hacia el frasco de insulina, y luego hale hacia atrás para obtener la dosis correcta.

Llenar la jeringa con dos tipos de insulina

• Nunca mezcle dos tipos de insulina en una jeringa a menos que le pidan hacerlo. Le indicarán cuál insulina debe sacar primero. Hágalo siempre en ese orden.
• No se recomienda mezclar insulinas Lantus o Levemir, con insulinas de acción rápida o insulina regular.
• Revise la etiqueta del frasco de insulina. Verifique que sea la insulina correcta y la fecha de expiración.
• La insulina no debe tener grumos a los lados del frasco. Si los tiene, ya no sirve, tírela.
• La insulina de acción intermedia es turbia, y se debe rodar entre las manos para mezclarla. NO agite el frasco pues puede hacer que la insulina forme grumos.
• Inyectar en el vial de insulina lenta el aire correspondiente a la dosis de insulina que se precisa de esta insulina.
• Inyectar en el vial de insulina rápida el aire correspondiente a la cantidad de insulina rápida que necesita.
• Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida.
• Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de insulina lenta y tomar la dosis necesaria de insulina. NO extraiga insulina extra en la jeringa, ya que no se debe devolver la insulina mezclada al frasco.
• Verifique que tenga la dosis total correcta de insulina. Deje la jeringa por un lado con cuidado para que la aguja no toque nada.
Si desea información más detallada le sugerimos el siguiente enlace:

• Cuando usamos la pluma o pen de insulina

• Saque la pluma del refrigerador 30 minutos antes de usarla.
• Limpie las manos y el lugar donde vamos a inyectar. Use agua y jabón o un ungüento a base de alcohol
• Quite la tapa plástica de la pluma. Quite la etiqueta adhesiva de la aguja. No quite la tapa exterior de la aguja. Empuje la aguja directo a la pluma. Gire la aguja en sentido de las manecillas del reloj hasta que no pueda girar más. Asegúrese que la aguja esté bien colocada.
• Quite las tapas a la aguja.  
• Saque el aire a la pluma.  Gire la marca 2 unidades, usted escuchará un clic por cada unidad.  Comprobar al mirar en la ventana. Golpee suavemente la pluma para mover las burbujas de aire. Mantenga la aguja hacia arriba y presione el botón hasta que aparezca una gota de insulina. 
• Mire la dosis que usará en la ventana y con el botón dar la vuelta el botón hasta colocar la dosis exacta que vamos a usar.
• Seleccione la dosis correcta que va a usar en la pluma al girar el marcador al número de unidades que usted necesita.
• Tome la pluma o pen con sus dedos y con el dedo pulgar alcance el botón de dosificar.
• Inserte la aguja en el doblez de piel que hizo con la otra mano, manténgala firme y presione el botón dosificador.
• Suelte el dedo pulgar.  Espere 10 segundos hasta que termine de entrar la insulina.  Saque lentamente la aguja de su piel.

6. Técnica de Administración de la insulina
La insulina debe aplicarse únicamente en el tejido graso por lo que debemos acumular tejido graso con los dedos y hacer el pellizco correcto. 

Tomaremos en cuenta los sitios de inyección, el largo de la aguja y la técnica que debe usarse.  Importante recalcar que se debe inyectar en ángulo de 90 grados.
 Se debe inyectar la insulina a temperatura ambiente, no fría y mientras más rápido se introduzca la aguja menos doloroso será.  
Por último se recomienda esperar al menos 10 segundos antes de sacar la jeringa para evitar que la insulina salga nuevamente.




7. Almacenamiento de la insulina
Referencias
- American Association of Diabetes Educators website. Insulin injection know-how. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/legacy-docs/_resources/pdf/general/Insulin_Injection_How_To_AADE.pdf. Accessed September 26, 2018.
- American Diabetes Association website. Insulin routines. www.diabetes.org/diabetes/medication-management/insulin-other-injectables/insulin-routines. Accessed August 13, 2018.
- Trief PM, Cibula D, Rodriguez E, Akel B, Weinstock RS. Incorrect insulin administration: a problem that warrants attention. Clin Diabetes. 2016;34(1):25-33. PMID: 26807006 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26807006.
- International Diabetes Federation https://idf.org/aboutdiabetes/type-1-diabetes.html

MHL/Educación FDJE-2020

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jueves, 11 de junio de 2020

Actualidad / COVID-19 y recomendaciones para personas con diabetes

Nos permitimos reproducir y compartir con todos ustedes las recomendaciones de un interesante artículo de la Federación Mexicana de Diabetes A. C. aplicable durante la emergencia sanitaria ante el nuevo virus. 
  
Diabetes: Antes, durante y después de la epidemia de COVID-19

Por Dr. Josafat E. Camacho A. (*)

Vivir con algún tipo de diabetes controlada no implica un mayor riesgo de contagio de COVID-19. 
Mantener la diabetes fuera de metas de control, es decir, con niveles elevados de glucosa representa un mayor riesgo para que la situación se complique si hay contagio de COVID-19. 

Antes: ¿Qué hacer para evitar COVID-19? 
Las acciones propuestas se enmarcan en los 7 comportamientos para el autocuidado de la diabetes. 
1. Come saludablemente. Continúa con tus hábitos saludables de alimentación, respeta tus horarios de comida. Mantente hidratado, y evita los excesos. Planea tus menús y observa el efecto de los alimentos en tus niveles de glucosa en sangre. 

2. Mantente activo. Haz ejercicio a tolerancia, destina una hora al día para estas actividades, en internet puedes encontrar diversos tutoriales que se adapten a tu condición. Inicia paulatinamente, todo lleva tiempo.

3. Mide tus niveles de glucosa. El monitoreo de tus niveles de glucosa debe ser de al menos 3 veces por día y en una libreta anota todos tus resultados.

Trata de mantener tu glucosa en ayunas y antes de las comidas, entre 80-130 mg/dl y dos horas después de haber comido entre 140-180 mg/dl., recuerda que tu glucosa en sangre NUNCA debe ser menor a 70 mg/dl (hipoglucemia), si es el caso debes corregirla de inmediato, recuerda la regla de 15x15: 
a. Toma15 gramos de azúcar, miel, dulce, jugo 
b. Espera 15 minutos y vuelve a tomar tu glucosa 
c. SI PERSISTE BAJA (menos de 100 mg/dl: repite la ingesta de otros 15 gramos de azúcar, 
d. Espera 15 minutos y vuelve a monitorear tu glucosa, este procedimiento seguramente te llevara a corregir la hipoglucemia. 

4. Sigue tu tratamiento médico. No suspendas tu tratamiento de la diabetes ni de las otras enfermedades. Toma tus medicamentos y si es el caso, aplica tu insulina según lo recomendado por tu médico. Consulta con él si es necesario hacer ajustes a tu tratamiento. 

5. Aprender a enfrentar retos cotidianos. Crea un protocolo para los días de enfermedad y tenlo a la mano. Compártelo con tus familiares y en caso de estar solo, con alguien de tu confianza que esté cerca de ti. Identifica y maneja tus hiperglucemias o hipoglucemias oportunamente. Esta pandemia es un reto, por ello, debes estar preparado para actuar y que mejor que con los niveles de azúcar en control. 

6. Tomar actitud positiva. No te desesperes, este puede ser un buen momento para adquirir nuevos hábitos y así evitar consecuencias más graves. Reconoce tus logros por cada paso en la dirección correcta, sin importar qué pequeños sean. Y acepta que algunos días serán mejores que otros. Estar en casa es lo mejor que nos puede pasar, cambiemos “estoy encerrado” por “estoy protegido”.

7. Reducir riesgos. Conocer tu condición y los cambios o complicaciones que puede haber es indispensable en estos momentos. Prepara tu ficha personal que contenga tus datos generales como: fecha de diagnóstico, esquema de tratamiento: medicamentos, unidades de insulina y horarios de aplicación. Datos de médico tratante y de algún familiar o amigo responsable. 

Recuerda que una diabetes controlada puede disminuir el riesgo a contraer cualquier enfermedad e infección. QUEDARTE EN CASA, es la mejor defensa para evitar que seas contagiado por el coronavirus. Hoy más que nunca debes contar con un termómetro para medir tu temperatura en caso de presentar síntomas. 

No recibas visitas de personas con fiebre o un cuadro gripal. Si por alguna razón debes salir de casa, lleva mascarilla y lava tus manos de manera frecuentes con agua y jabón.

Durante: ¿Qué hacer si se confirma el diagnóstico de COVID-19?

Es momento de llamar al médico o alguna línea de ayuda, si:
1. Tus niveles de glucosa llevan varias tomas altas (por arriba de 200-250 mg/dl).

2. Identificas cetoacidosis en sangre u orina, con datos de alarma como dificultad respiratoria, dolor de pecho, persistencia de fiebre alta (mayor de 38°C) vómito e inclusive diarrea.

Lleva a cabo las siguientes recomendaciones:
1. Alimentación: trata de realizar al menos 3 tiempos de comida que incluyan verduras, frutas, productos de origen animal, alguna leguminosa y cereales. Es importante que te mantengas bien alimentado.

2. Hidratación: es de suma importancia estar bien hidratado, bebe de manera constante agua simple, un vaso cada hora o lo equivalente a dos litros al día. Evita deshidratarte.

3. Evita hacer ejercicio: durante la infección puedes presentar elevación de tus niveles de glucosa por ello es importante suspender la rutina de ejercicios. Siempre consultar esto con el médico.

4. Incrementa el automonitoreo: La medición de glucosa o azúcar en sangre en días de enfermedad puede incrementarse hasta 5 veces al día, o según indicaciones del médico. Recuerda que debes comunicarte con el médico si presentas mediciones de más de 250 mg/dL dos veces seguidas en el caso de diabetes tipo 2 y si presentas cetonas (en sangre u orina) en el caso de diabetes tipo 1.

5. Mide tu temperatura corporal: recordemos que la presencia de cualquier infección puede incrementar la temperatura corporal. En situación de infección o sospecha por Covid-19 la elevación es considerado un signo. Mide frecuentemente tu temperatura e identifica los valores, llama a tu médico si estos sobrepasan los 38°C y
mantente bien hidratado.

6. Tratamiento médico: insistimos en que no debes suspender, disminuir o aumentar tus medicamentos o insulina SIN SUPERVISIÓN DEL MÉDICO.

7. Mantente en resguardo: no salgas de casa y evita el contacto con otras personas incluida la familia. Deberás permanecer en un lugar aislado y ante la presencia de otras personas deben utilizar mascarilla. Se recomienda contar con un único cuidador que te provea de todo lo necesario. Ambos deberán usar mascarilla  cuando interactúen.

¿Qué hacer si te ingresan a un hospital o sala de urgencias?
1. Al ingresar a urgencias, avisa de inmediato que vives con diabetes y del manejo que llevas, muestra tu ficha personal. No deben retirarte ningún dispositivo para el manejo de tu diabetes (microinfusora, sensor de glucosa).
2. Presenta tu ficha personal que contenga tus datos generales como: tipo de diabetes, fecha de diagnóstico, y esquema de tratamiento que llevas. Datos de médico tratante y familiar o amigo responsable.
3. Prepara lo siguiente para un promedio de 15 días en caso de
requerirlo, recuerda que todo debe estar identificado con tu nombre:
• Jeringas para insulina.
• Insulina debidamente conservada y transportada
• Medicamentos que tomas por tus diferentes enfermedades (hipertensión arterial)
• Glucómetro y tiras para medir tu glucosa, y cetonas en sangre o en orina.
• Si utilizas una bomba de insulina o un medidor continuo de glucosa lleva contigo insumos suficientes (reservorios, catéteres, sensores, insertadores)
• Toallitas de alcohol, papel de baño, cepillo de dientes.

DESPUÉS: Una vez controlada la pandemia por COVID 19 
Recordar que el virus permanecerá entre nosotros permanentemente, es decir no “muere definitivamente”, por lo que debemos esta siempre preparados para un nuevo brote.

Recuerda que estas recomendaciones tienen el fin de que identifiques lo que debes hacer en forma oportuna, antes de contagiarte de COVID-19 y durante si es que, desafortunadamente, llegará a ocurrir.

No desesperes, el conocimiento de tu Diabetes es la mejor herramienta para salir adelante en el caso de que adquieras la infección por COVID-19.

Referencias bibliográficas
1. Standards of Medical Care in Diabetes 2020 ADA
2. How to manage diabetes during an illness. IDF
3. ¿Qué hacer si enfermo de COVID-19? 7 pasos importantes. CAIPaDi,
INCMNSZ en https://www.youtube.com/watch?v=_1nI0B5Bwsc

(*)Presidente  Médico de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

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jueves, 16 de abril de 2020

Destacados y novedades: diabetes y días de enfermedad

Cómo manejar la diabetes durante los días de enfermedad
Guía para pacientes y familias
Por Mercedes López (*) 


Diabetes y Enfermedad
Los niños y adolescentes cuya diabetes tiene un buen control metabólico no tienen más infecciones y enfermedades que los otros niños.  Sin embargo cualquier enfermedad hace que el manejo de la diabetes sea más complicado y aumenta el riesgo de cetoacidosis o hipoglucemia.

Existe evidencia que demuestra que una diabetes mal controlada, con un mal control metabólico, puede alterar el sistema inmune, aumentar la probabilidad de enfermar y prolongar la recuperación.

En muchos lugares del mundo, el cuidado de la diabetes en niños y adolescentes es inadecuada debido a la falta de recursos, un deficiente sistema de salud, falta de especialistas en diabetes tipo 1, así como el costo elevado del tratamiento.

Algunas enfermedades, especialmente aquellas asociadas con fiebre, los niveles de la glucosa sanguínea suben debido al aumento de las hormonas de estrés.
En contraste, las enfermedades asociadas con vómito y diarrea (gastroenteritis viral) pueden bajar los niveles de glucosa aumentando el riesgo de hipoglucemia.  La falta de alimento, la poca absorción, las evacuaciones retardadas y/o la diarrea contribuyen al riesgo de hipoglucemia.

En algunas ocasiones se puede observar que los requerimientos de insulina son altos durante el periodo de incubación, antes de la aparición de la enfermedad.  Esta elevada necesidad de insulina puede persistir por algunos días después de la enfermedad, presumiblemente debido a la resistencia a la insulina.  Pero las necesidades de insulina son muy diversas de una persona a otra al igual que de una enfermedad a la siguiente. 

¿Cómo prepararnos para una posible enfermedad?

Es significativo recibir educación desde el diagnostico, sin embargo debido a que en esos momentos hay demasiadas emociones y mucha información, es importante recibir educación posteriormente.  Siempre se debe tener a mano los teléfonos de emergencia del médico y personal del equipo de educación. 

Consejos importantes
1. Monitoreo más frecuente
a. Glucosa.- 
Medir la glucosa más seguido durante la enfermedad permitirá un manejo óptimo.  En el caso de monitoreo continuo se debe tener presente las tendencias de la glucosa.
La glucosa sanguínea debe ser monitoreada al menos cada 3 a 4 horas, inclusive durante la noche y en algunas ocasiones cada 1 a 2 horas. (Por lo que es necesario tener reservas de insumos, tirillas e insulina para estos momentos).

Se debe distinguir si es una enfermedad asociada con hipoglucemias o hiperglucemias, de acuerdo al monitoreo y hacer los ajustes de insulina en relación al resultado de las glicemias.

b. Cetonas.-
Son cuerpos producidos por el hígado como resultado del metabolismo de las grasas cuando no hay glucosa, ya sea por un consumo inadecuado o por la imposibilidad de utilizar glucosa debido a una deficiencia de insulina.  Los cuerpos cetónicos pueden producirse cuando no hay glucosa debido al ayuno. 

Estos cuerpos cetónicos también son producidos cuando falta insulina debido a la falta de un transportador para que la glucosa entre a la célula. Cuando estos cuerpos cetónicos aumentan y se acumulan pueden producir un estado de acidosis, que cuando se prolonga produce confusión y aumenta el riesgo de edema cerebral, coma y muerte.  

2. Nunca dejar de usar insulina completamente
La dosis de insulina puede necesitar ser aumentada o disminuida para mantener un adecuado metabolismo de la glucosa, pero nunca se la debe omitir.  Un error muy común es pensar que porque el niño no está comiendo no debe usar insulina, esto aumenta el riesgo de una cetoacidosis.

Aun en un estado de ayuno se necesita algo de insulina para las necesidades básicas del metabolismo, las que aumentarán durante una enfermedad aguda.

3. Cuando hay vómito en niños o adolescentes con DM1 se debe considerar una carencia de insulina hasta que se pruebe lo contrario.
Si existen episodios de hiperglucemia, cetoacidosis y vómito recurrentes, con o sin infección se debe pensar en que se está omitiendo la insulina, esto ocurre seguido en la adolescencia y representa un problema psicosocial.

4. Mantener hidratación.-
Es esencial mantener la hidratación en cada niño con diabetes durante la enfermedad aguda; líquidos con o sin azúcar deben ser proporcionados de acuerdo a los niveles de azúcar en sangre.  Considere la utilización de hidratación intravenosa en el caso que el niño no pueda tomar nada.

• Hiperglucemia, fiebre, pérdida de glucosa por la orina y cetoacidosis contribuyen a la pérdida de líquidos.
• El botiquín de primeros auxilios debe tener elementos para prevenir la deshidratación.
• Los líquidos para hidratar deben contener sal y agua no solo agua, especialmente si hay pérdida asociada a vómito y diarrea.  Caldo de pollo, consomé, limonada hecha en casa con un poco de sal y azúcar son excelentes fuentes de agua y electrolitos.  Si no hay apetito o el nivel de glucosa baja de 180 mg/dl, se debe dar líquidos que contengan azúcar para evitar el riesgo de una cetoacidosis por ayuno, al mismo tiempo se debe poner la insulina suficiente para cubrir ese alimento.  Puede ser de gran ayuda eliminar el gas de las bebidas carbonatadas (agua con gas, gaseosas)
• Niveles elevados de cetonas pueden estar asociados con ayuno prolongado o con carencia de insulina y pueden llevar a náusea que disminuye consumo de agua y alimentos que aumentan el riesgo de deshidratación y cetoasidosis 
• Importante considerar la necesidad de líquidos intravenosos si hay náusea, vómito y diarrea persistente, con pérdida de peso continua, especialmente en niños muy pequeños, quienes están en alto riesgo de deshidratación sin un adecuado consumo de alimentos y líquidos.

5. Pérdida del apetito
Reemplazar las comidas con alimentos de fácil digestión (por ejemplo: caldos de arroz o lenteja y líquidos con azúcar) que proveen energía (carbohidratos) pueden ayudar a prevenir el ayuno cuando la insulina se ha inyectado.  Debemos tener a mano en casa para el manejo de los días de enfermedad lo siguiente:
  • Pastillas de glucosa, azúcar, miel o caramelos como gomitas o caramelos masticables, así como frutas secas para prevenir hipoglucemia.
  • Agua limpia/hervida o purificada para proveer hidratación.
  • Azúcar y líquidos con electrolitos como las bebidas deportivas, limonada hecha en casa con sal y azúcar, polvo mezcla de electrolitos, o bebidas como gaseosas (colas), glucosa y sal.
  • Carbohidratos de fácil digestión como galletas soda, fideos, arroz o yogurt.
6. Manejo adecuado de la enfermedad de base
La enfermedad subyacente(1) debe ser tratada como a cualquier niño sin diabetes (Ejemplo: antibióticos para las infecciones bacterianas, etc.)   Se debe manejar la fiebre, malestar y dolor de cabeza con antipiréticos o medicación para el dolor como paracetamol o ibuprofeno si no hay alergia hacia estos medicamentos.  Importante recordar que existen medicamentos que contienen acetaminofén que interfieren con el monitor de glucosa continuo.

Recomendaciones para la dosificación de insulina durante los días de enfermedad

Infección asociada a hiperglucemia
 En general, se debe aumentar la dosis de insulina de acción rápida sobre la dosis normal cuando hay fiebre como en: 
  • Muchas enfermedades agudas (excepto para enfermedades gastrointestinales con vomito), 
  • Durante procedimientos quirúrgicos, tratamiento con cortico esteroides (por ejemplo: el brote de asma, reacciones alérgicas, síndrome nefrótico, etc.), 
  • Con cualquier estrés importante fundado en el conocimiento de los síntomas y signos clínicos y, especialmente, cuando se conoce los valores de glucosa en sangre y se consideran con frecuencia los niveles de cetonas.

La dosis y la frecuencia de las inyecciones dependerá del nivel y duración de la hiperglicemia como de la severidad de la cetosis.  Estas dosis extra usualmente se aplican de forma subcutáneas, pero se podrían suministrar intramuscular con la supervisión de un profesional de la salud.
La dosis adicional de insulina se calcula como un porcentaje del total de insulina, tanto de corta duración como de larga/intermedia duración en un día. Y se define como DDT (dosis diaria total).

1. Glucosa elevada sin cetonas
a. Aumentar un 5 a 10% de la dosis total diaria de insulina de acción rápida. Repetir esto cada 2 a 4 horas de acuerdo a la respuesta de glucosa en sangre.  Se puede también dar 110% de la dosis calculada para la corrección cada 2 a 4 horas, de acuerdo a la glucosa sanguínea.  Con bomba de infusión se puede usar una tasa basal temporal que aumenta un 10 a 30% por 2 a 4 horas. 

2. Glucosa elevada con cetonas en cantidades moderadas o elevadas:   Reflejan una cetoacidosis con potencial para coma o muerte
a. Aumentar un extra 10 a 20% de la DTD de insulina de acción rápida de forma subcutánea.  Repetir la dosis cada 2 a 4 horas de acuerdo a la respuesta de la glucosa en sangre y la condición clínica del paciente.  También se puede dar un 120%  de la dosis calculada para la corrección cada 2 a 4 horas de acuerdo a la glucosa sanguínea. Con bomba de infusión se puede usar una tasa basal temporal que aumenta un 20 a 50% por 2 a 4 horas.

  • Cuando los niños o adolescentes están en luna de miel la dosis de insulina son relativamente bajas. La dosis de insulina suplementaria puede necesitar ser aumentada considerablemente. (0.05 – 0.1 U/Kg).
  • Durante los días de enfermedad puede ser necesario también aumentar las dosis de insulina basal. Con una bomba la dosis de basal puede ser aumentada de un 20 a un 50% hasta que los niveles de glucosa sanguínea vuelvan a la normalidad.
  • Monitorear cetonas en sangre es mejor que en orina cuando hay acceso.  El uso durante enfermedad reduce las visitas a emergencia y hospitalización.
Cuando no es posible hacer cetonas en sangre  y los glucosas están elevadas los pacientes deben realizar cetonas en orina, usando tirillas adecuadas.  En la fase de recuperación, las cetonas en orina mejoraran solo luego de un periodo muy largo.

Infección asociada a hipoglucemia
La infección asociada a hipoglucemia generalmente involucra el tubo digestivo siendo la gastroenteritis viral la más común.  Estas enfermedades están asociadas a náusea, vómito con o sin diarrea.  La hipoglucemia se da debido a la reducción de comida, debido a la náusea y el vómito, se altera el transito gastrointestinal acelerado por la diarrea. 

  • Es esencial mantener la hidratación en cada niño con diabetes durante la enfermedad aguda; líquidos con o sin azúcar deben ser proporcionados de acuerdo a los niveles de azúcar en sangre.  Considere la utilización de hidratación intravenosa en el caso que el niño no pueda tomar nada.
  • Puede brindarse una dieta simple que incluya arroz, galletas soda, puré de manzana, bananas, té, pan, yogurt, papas, yuca o verde cocidos, dependiendo de la disponibilidad.
  • Se debe medir la glucemia frecuentemente para guiar la reducción de la dosis de insulina, la cual nunca debe omitirse totalmente.
  • Incluya alimentos/líquidos que contengan azúcar con su respectiva dosis de insulina.
  • Debe mantenerse suficiente hidratación llevando un registro de cuanto a se ha consumido.
  • Tome en cuenta la cantidad de líquido perdido a través de la orina.  Y si es posible pese al niño cada 4 a 6 horas. Un peso constante sugiere que hay una hidratación adecuada,  sin embargo, una pérdida de peso requiere atención inmediata con el médico.
  • La meta es mantener una glucosa entre 70 y 180 mg/dl y cetonas bajo 0.6 mmol/L cuando el niño está enfermo.
  • Usualmente cuando hay gastroenteritis la dosis de insulina se debe disminuir de un 20 a un 50% debido al poco consumo de alimentos y/o a la mala absorción, para prevenir hipoglucemia.  Generalmente la reducción del 20% de la insulina basal o intermedia y una reducción del 50% de la insulina de bolo, la que debe inyectarse después del alimento tras asegurarse que fue consumido. Sin embargo se debe asegurar una insulina basal para prevenir hiperglucemia ye hipercetonemia debido a la deficiencia de insulina.
  • Medir cetonas y glucosa para evitar cetosis por falta de alimentación.  La hipoglucemia con cuerpos cetónicos puede ocurrir con enfermedades gastrointestinales o ayuno y requiere la administración de insulina junto con el consumo de carbohidratos.
  • En caso de hipoglucemia severa mantenida, se pueden utilizar mini dosis de glucagón.
Un niño o adolescente con una enfermedad intercurrente(2), necesita observación urgente de un especialista cuando:
  • No se conoce la causa de la enfermedad, la fiebre persiste, o la familia no puede manejar la situación en casa.
  • Hay pérdida de peso lo que confirma la deshidratación persistente.
  • El vómito persiste por más de 2 horas especialmente en niños menores de 5 años.
  • Los padres no pueden subir los niveles de glucosa sobre 70 mg/dl
  • Los niveles de glucosa continúan subiendo a pesar de las dosis extra de insulina de corrección.
  • Persiste o se empeora el aliento a fruta (acetona).
  • Los niveles de cetonas en sangre no bajan de 1.5 mmol/L a pesar de la insulina extra y la hidratación apropiada.
  • El niño o adolescente tiene agotamiento, está confuso, hiperventilando) respiración de Kussmaul) o tiene un dolor abdominal severo.
  • Hay cambio en el estado neurológico, confusión mental, pérdida de la conciencia, desmayo para evitar edema cerebral.
  • Cuando el niño es menor de 5 años.
  • Hay otras enfermedades a parte de la diabetes que hacen el manejo de la enfermedad más complejo (síndrome de Down, desórdenes alimentarios, enfermedad mental, epilepsia, enfermedad inflamatoria del intestino, malaria, infecciones parasitarias etc.)

(*) Fue Directora de Educación de la FDJE hasta 2020,  Nutricionista y educadora en diabetes, certificada por la IDF.

Referencia
(1) Enfermedad subyacente: es la enfermedad de base
(2) Enfermedad intercurrente: la enfermedad que se presenta en el curso de otra enfermedad sin que tenga relación directa. 

Bibliografía:
Laffel LM, Limbert C, Phelan H, Virmani A, Wood J, Hofer SE. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018. doi:10.1111/pedi.12741

Míralo en video: Diabetes y días de enfermedad


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